Endodontia e Saúde Sistêmica

 

O indivíduo afetado sente dor, muitas vezes intensa. À medida que os detritos necróticos se localizam no ápice da raiz e no osso alveolar, a infecção pode estender-se para além da área local, incluindo os tecidos periodontais adjacentes.

O dentista pode notar a presença de inchaço e supuração. As bactérias que caracterizam estas lesões agudas são anaeróbias Gram-negativas. Estas infecções podem estar associadas a sintomas sistêmicos, incluindo febre e mal-estar.

O papel da infecção oral como fatores de risco para doenças e perturbações crônicas tem chamado atenção tanto da comunidade odontológica como da comunidade médica. O foco deste interesse tem sido o papel da doença periodontal, e este campo de estudo é conhecido por "Medicina Periodontal". No entanto, as lesões endodônticas também podem ser uma fonte importante de infecção oral e, consequentemente, de inflamação, tendo sido examinada a sua relação com doenças crônicas específicas.

 

Medicina Endodôntica

Uma infecção endodôntica que resulte em necrose do conteúdo da câmara pulpar e dos canais aparecerá numa radiografia como uma área radiolúcida no ápice da raiz. Para ilustrar o potencial inflamatório das lesões apicais, um estudo de proteína C-reactiva (PCR; uma proteína de fase aguda que tem sido associada à carga inflamatória sistémica) e da interleucina-6 (IL-6; um importante mediador pró-inflamatório) foi avaliado em lesões periapicais assintomáticas e no ligamento periodontal de pacientes, comparado com indivíduos saudáveis para estas condições¹.

Ambos os tipos de tecido (os afetados e não-afetados) expressaram CRP e IL-6, com níveis nitidamente mais elevados nos tecidos das lesões periapicais. Os autores concluíram que as lesões apicais (periodontite apical) podem contribuir para uma inflamação sistêmica persistente de baixo grau.

Confira abaixo outras relações entre a endodontia e a saúde sistêmica:

Endodontia e Imunologia

Uma revisão sistemática e meta-análise avaliou a associação entre as lesões endodônticas e a concentração de mediadores inflamatórios na circulação sistêmica². Um total de 20 estudos foram incluídos. Embora houvesse uma grande heterogeneidade no desenho do estudo, a conclusão foi que as pessoas com periodontite apical tinham concentrações mais elevadas de mediadores inflamatórios (por exemplo, CRP e IL-6) do que os indivíduos de controle sem a condição. Os autores concluíram que a periodontite apical pode contribuir para a inflamação sistémica. Essas lesões geralmente são localizadas e seriam uma fonte de inflamação de baixo grau. No entanto, sem tratamento, esta fonte de inflamação pode persistir por longos períodos de tempo.

Uma análise da concentração de leucócitos (glóbulos brancos) no sangue relacionada com a infecção endodôntica foi estudada usando um modelo animal. Foram estabelecidos três grupos: sem, com uma e com quatro lesões apicais³. Após 30 dias, observaram que o grupo com múltiplas lesões apresentava concentrações mais elevadas de leucócitos, bem como da citocina pró-inflamatória fator de necrose tumoral-α (TNF-α) do que o grupo sem lesão ou com uma lesão. Tendo em conta que se trata de um modelo animal, concluiu-se que as lesões endodônticas múltiplas podem alterar a resposta inflamatória sistémica e, consequentemente, afetar negativamente a saúde geral.

Lesões endodônticas e doenças cardiovasculares

Estudos identificaram uma associação entre lesões endodônticas e doenças cardiovasculares (DCV). Uma revisão dessa associação foi publicada em 2017 e identificou 19 artigos publicados entre 1997 e 2016. Treze dos 19 estudos relataram uma associação positiva, 5 dos 19 não relataram qualquer associação, e um estudo relatou uma associação inversa⁴. Alguns destes relatórios, bem como estudos publicados após esta revisão, merecem ser examinados com mais pormenor.

Um relatório inicial avaliou esta relação no Veteran Administration Dental Longitudinal Study. Um total de 708 pacientes do sexo masculino foram avaliados durante um período de 32 anos. Um diagnóstico prévio (na linha de base) de DCV foi um motivo de exclusão. A idade média dos participantes foi de 47,4 anos. Trinta e cinco por cento tinham pelo menos uma lesão endodôntica e 24% foram diagnosticados com DCV durante o período de acompanhamento. Observaram que, em indivíduos mais jovens, a presença de uma lesão endodôntica estava associada a um maior risco de doença coronária (CHD). Por exemplo, para cada 3 anos de exposição a uma lesão endodôntica, o aumento do tempo para o diagnóstico de doença coronariana foi 1,4 vezes mais rápido em comparação com indivíduos que não tinham uma lesão endodôntica⁵.

Um estudo sobre lesões endodônticas e risco de DCV da Áustria examinou o grau de calcificação da aorta (referido como "carga aterosclerótica"). Este estudo foi único na medida em que todos os 531 indivíduos (idade média de 50 anos) receberam tomografia computadorizada de todo o corpo por razões médicas, e estas imagens foram depois avaliadas tanto para a calcificação da aorta como para a periodontite apical⁶. As pessoas com uma ou mais lesões endodônticas tinham quase o dobro da carga aterosclerótica em comparação com as pessoas sem lesões (0,32 ml vs 0,17 ml; p<.05). Observou-se que a carga aterosclerótica aumentava com a idade e o número de lesões endodônticas não tratadas, mas não com o número de lesões tratadas (terapia endodôntica completa). A análise de regressão identificou a idade, o ápice apical sem tratamento endodôntico, o género masculino e a cárie como determinantes da carga aterosclerótica. A terapia endodôntica eliminou o efeito adverso da doença periapical na carga aterosclerótica.

Lesões endodônticas e diabetes mellitus

A relação entre a doença periodontal e a diabetes (DM) é bidirecional e tem sido bem documentada tanto na literatura odontológica como na médica. A relação entre lesões endodônticas e DM não é tão bem reconhecida, mas há uma literatura em expansão sobre essa associação, e todos os dentistas devem estar cientes dessa relação.

A associação de lesões endodônticas e DM foi resumida em várias revisões publicadas. Uma revisão de 2012 examinou estudos animais e clínicos⁹. Os modelos animais com diabetes tipo 1 e tipo 2 indicaram que a diabetes estava associada à maior reabsorção radicular e do osso periapical, além de uma maior resposta inflamatória nos tecidos pulpares. Revisões clínicas posteriores chegaram a conclusões semelhantes⁹ ¹⁰ ¹¹ ¹² ¹³ ¹⁴ ¹⁵ ¹⁶, e relataram uma associação de lesões apicais maiores com o aumento da hemoglobina glicada (HbA1c) e de citocinas inflamatórias no sangue.

Uma revisão publicada em 2020¹⁵ também incluiu estudos clínicos em animais e humanos. A análise dos estudos clínicos indicou que se uma pessoa tivesse um diagnóstico de DM tipo 2, o risco aumentado de ter um dente com periodontite apical era de 1,17 (p=0,02), e o risco aumentado de um paciente ter pelo menos um dente com periodontite apical era de 1,55 (não significativo).

Vários estudos individuais merecem ser mencionados. A avaliação da relação da patologia apical com o estado de diabetes comparou pacientes sem DM com aqueles com doença (tanto pacientes metabolicamente bem controlados como mal controlados17). A periodontite apical foi mais frequente em pacientes com DM do que em pacientes sem DM (13,5% vs. 11,8%). Além disso, os pacientes com DM tinham um maior número de dentes que receberam terapia endodôntica em comparação aos grupos controles (4,2% vs. 1,8%; p = 0,001). É interessante notar também que os pacientes com DM não controlada tinham uma maior prevalência de PA do que aqueles com DM bem controlada (18,3 vs. 9,2; p = 0,001).

Por fim, pacientes com DM são propensos à infecção pelo fungo Candida albicans¹⁹. Foi observado um aumento da presença de C. albicans em sítios periodontais e em amostras colhidas do canal radicular em pacientes com DM. Estes dados sugerem um possível papel desta espécie fúngica na patogénese tanto da doença periodontal como das infecções endodônticas quando a DM está presente.

Conclusão:

A revisão de artigos científicos sobre Medicina Endodôntica mostrou:

1. Existe uma associação entre lesões endodônticas e doenças cardiovasculares e diabetes mellitus. A causa e o efeito não podem ser determinados porque a maioria dos estudos é transversal;
   
   
2. Os mecanismos que explicam a associação entre periodontite apical, doença periodontal e diabetes são provavelmente similares àqueles que explicam a associação entre periodontite e estas condições. Especificamente, a infecção periapical provoca uma resposta inflamatória no hospedeiro, que pode contribuir para a carga inflamatória sistêmica;
   
   
3. Conceitualmente, a relação entre a periodontite apical  e a diabetes parece ser bidirecional, ou seja, a PA pode contribuir para o risco de DM através de um aumento da carga inflamatória sistêmica, e a DM pode contribuir para a gravidade da PA. No entanto, são necessários estudos longitudinais para confirmar esta afirmação;
   
   
4. Todos os pacientes atendidos no consultório odontológico são avaliados quanto à doença periodontal e problemas endodônticos. Essa avaliação assume especial importância para pacientes odontológicos com diagnóstico de DCV e/ou DM. A prevalência e a gravidade das lesões endodônticas são maiores nestes pacientes e, quando presentes, podem contribuir para a carga inflamatória sistêmica. Portanto, a prevenção da cárie e o tratamento das lesões endodônticas existentes devem ser enfatizados.

Referências 

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