Avaliação Do Risco De Cárie E Intervenções Personalizadas

A cárie dentária é uma doença infecciosa multifatorial, endêmica e a doença crônica mais comum na infância¹.

Numa revisão sistemática, a prevalência de cárie na primeira infância em 37 países variou entre 23% e 90% e foi maior que 50% em mais de dois terços destes². Nos Estados Unidos, foi encontrada uma prevalência de cárie de 45,8% para indivíduos dos 2 aos 19 anos de idade entre 2015 e 2016, com uma maior prevalência nos indivíduos dos 12 aos 19 anos de idade³.

As bactérias cariogênicas e os carboidratos fermentáveis são pré-requisitos para a cárie dentária⁵. O metabolismo bacteriano dos carboidratos fermentáveis resulta na produção de ácido, na diminuição do pH intra-oral e na perda de cálcio e fosfato da estrutura dentária.

A cárie dentária é um processo dinâmico, com ciclos repetidos de desmineralização e remineralização. A ocorrência ou não de cárie dentária depende do equilíbrio entre os fatores de risco e fatores protetores

Os fatores de risco são definidos como "qualquer atributo, característica ou exposição de um indivíduo que aumenta a probabilidade de desenvolver uma doença ou lesão"⁶. Quando os fatores de proteção superam os fatores de risco, a doença é inibida.

A avaliação do risco de cárie (ARC) é realizada para determinar o nível de risco individual de um paciente e também informa as intervenções recomendadas. Para isso, são considerados os fatores de risco de cárie, os fatores de proteção e a história médica e dentária do paciente, além de ser realizado um exame completo da boca, incluindo radiografias, se necessário. A Academia Americana de Odontopediatria (AAPD) recomenda que a primeira ARC dos pacientes seja efetuada até aos 6 meses de idade. Além disso, é indicada uma reavaliação periódica, uma vez que o nível de risco pode mudar ao longo do tempo. A experiência anterior de cárie dentária continua a ser o mais forte preditor de cárie dentária⁷.

Os fatores de risco de cárie incluem:

• Má higiene oral (presença de placa visível); 
• Consumo frequente de carboidratos fermentáveis, em particular açúcares livres⁵ ⁸;
• Fluxo salivar reduzido/ausente;
• Morfologia dentária desfavorável (por exemplo, fissuras pronunciadas);
• Superfícies radiculares expostas;
• História familiar positiva para cáries dentárias;
• Baixa condição socioeconómica
• Aparelhos ortodônticos fixos;
• Abuso de substâncias;
• Hipoplasia do esmalte
• Restaurações defeituosas
• Danos iatrogênicos na estrutura dentária
• Genética

(Referências 3,9,10,11,12,13,14,15)

Uma mudança no biofilme com mais bactérias acidogênicas, promovida por um ambiente de baixo pH também influencia a doença. Também se coloca a hipótese de que a microbiota oral que favorece a cárie dentária pode estar associada à ausência de adaptação do genoma do hospedeiro¹⁶.

A avaliação do risco de cárie pode ser efetuada utilizando ferramentas, programas digitais, um formulário criado no seu consultório ou até mesmo ser subjetiva. As ferramentas formais do ARC oferecem padronização, e as ferramentas digitais oferecem a capacidade de armazenar e comparar facilmente o risco ao longo do tempo.

Se você procura construir um formulário no seu consultório, atente-se aos seguintes passos para fazer a avaliação do risco de cárie:

1. Anamnese:
   Observe em sua anamnese o uso de flúor do paciente, hábitos de higiene oral e acesso a serviços odontológicos. Pergunte sobre a dieta do paciente como um todo, observando a frequência e quantidade de ingestão de carboidratos fermentáveis. Por último, avalie a história médica e se o paciente faz uso de algum medicamento que interferem no risco de cárie, como antidepressivos, anti histamínicos, diuréticos e entre outros.
   
   
2. Exame Clínico:
   Observe os aspectos das mucosas e dos dentes, se há índice de placa e se o paciente apresenta lesões passadas ou ativas de cárie. Se o paciente apresentar mucosas ressecadas, provavelmente há alguma alteração no fluxo salivar e que pode levar ao aparecimento da doença.
   
   
3. Testes Auxiliares:
   Por último, você pode usar de recursos auxiliares para determinar o risco de cárie do seu paciente. Entre eles, testes de fluxo salivar e da capacidade tamponante da saliva (através de fitas que avaliam o pH).

Conhecer o nível de risco de um paciente ajuda a determinar, planejar e implementar as intervenções recomendadas. Quando há risco elevado de cárie, aumentar os fatores de proteção e reduzir os fatores de risco modificáveis ajuda a alterar o equilíbrio a favor da prevenção da cárie. Exemplos de fatores de proteção incluem a exposição ao flúor, fluxo salivar adequado, selantes e um estilo de vida saudável.

Os fluoretos tópicos são um componente-chave da prevenção das cáries. Para os pacientes com menos de 6 anos de idade e com risco aumentado de cárie dentária, recomenda-se a aplicação de verniz de fluoreto de sódio (NaF) a 5%, pelo menos a cada 3 a 6 meses³⁰. Para pacientes com 6 anos ou mais, recomenda-se o uso de verniz de NaF a 5% ou uma aplicação entre 1 a  4 minutos de gel de fluorfosfato acidulado a 1,23%.

Além disso, lembre-se dos hábitos de higiene diários. Seguindo as recomendações da ABOPED (Associação Brasileira de Odontopediatria) e da IADP (Associação Internacional de Odontopediatria), assim que os primeiros dentes erupcionam na cavidade bucal dos bebês, estes devem ser escovados com creme dental fluoretado. A quantidade de creme dental fluoretado ideal para a faixa etária de 0 a 3 anos é equivalente a um grão de arroz crú, e para crianças a partir de 4 anos a quantidade de creme dental é equivalente a um grão de ervilha.

Para pacientes com baixo risco de cárie, o uso duas vezes por dia de pasta de dentes com flúor pode ser suficiente³⁰. Lembre-se de aconselhar os pais com as quantidades corretas de creme dental descritas acima e de supervisionar as crianças no momento da escovação.

As recomendações atuais apoiam a utilização de selantes de fossas e fissuras na dentição decídua e permanente, em superfícies oclusais sãs e lesões cariosas oclusais não cavitadas (incipientes).³² Isto inclui a utilização de selantes à base de resina e ionômeros de vidro.

A recomendação primária para lesões não cavitadas em dentes decíduos e permanentes é a utilização de selantes mais verniz NaF a 5% (com uma aplicação a cada 3-6 meses) nas superfícies oclusais e proximais, além de verniz NaF a 5% ou gel APF a 1,23% nas superfícies linguais e anteriores.

A educação dos pacientes é essencial. Embora alguns fatores de risco modificáveis, por exemplo, a morfologia dentária, possam ser tratados no consultório, outros não o são e requerem adesão, como a melhoria da higiene oral ou da dieta.

Os pacientes devem ser instruídos sobre a higiene oral duas vezes por dia e aconselhados a reduzir os carboidratos fermentáveis. A informação apresentada visualmente e utilizando tecnologia digital pode ajudar os pacientes a desenvolver uma melhor compreensão dos riscos e das ações necessárias³⁵.

As ferramentas de avaliação de risco podem aumentar a exatidão e a da avaliação de risco, e os relatórios gerados podem ajudar a educar os doentes. Embora existam barreiras clínicas, incluindo restrições de tempo, como mencionamos acima, boa parte do exame clínico do ARC já é realizado. O aumento da compreensão e da adesão do paciente pode reduzir o tempo necessário para reforçar os cuidados em casa e obter a aceitação do paciente para os cuidados. Ao conhecer o nível de risco de um paciente, podem ser implementadas recomendações personalizadas para cada um, baseadas em evidências para melhorar a saúde oral. 

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